张姓姐俩走后又进来一个大爷，
“叶大夫，找您来了。”
“大爷，你好，您是哪儿不舒服？”叶倾天向大爷打了一个招呼，
“我是便秘啊，总结不出来，粑粑太干了，您给我看看，”大爷坐在凳子上，
“您用过什么药吗？便秘大概多长时间了。”叶倾天问，
“麻仁软胶囊，实在不行就打开塞露，别人给我一个小方子，每天泡1克番泻叶，”大爷如数家珍，“大概有五六年了。”
“总吃泻药不是长久之计，我给您看看吧，”叶倾天安慰道，
大爷把舌头吐了出来，
“舌体瘦小，干枯，舌苔薄，阴血不足，”叶倾天解释道，“血虚便秘当归芍药散，他舌苔并不是腻，湿气不大，当归芍药散养血调肝，里面茯苓，泽泻，白术健脾渗湿，体现了肝脾两调，血水同治，在这儿使用不合适。”
“师妹，你给大爷把把脉吧，”
大爷把手伸了出来，
“脉象平和，脉体比较细，双侧尺脉不足，”谢灵贞把完脉，
“大爷，平时胃口怎么样？”叶倾天问，
“挺好的，没有其他毛病，感觉腿脚软一些。”大爷回答。
“细为阴细，确实是血不足，尺脉不足肾精亏虚，精血同源，老年人精血不足，阳常有余，阴常不足，看来是年轻时候耗伤心肝。”叶倾天解释道，sxynkj.ċöm
“血虚肠燥，肾精不足，肾司二便，用温通法，济川煎加减吧。肉苁蓉，当归，牛膝，泽泻，升麻，枳壳。
很多人便秘时解不干净，大部分是湿热，肠道黏腻，肾虚的便秘也会有解不干净的感觉，总会有下坠感，用升麻，升麻配牛膝，一升一降，调畅肠道气机。
肉苁蓉填精，当归养血，力量弱了一些，可以加生地60-150，增强养血力量，地黄滋阴补血，益精填髓，大剂量使用也有活血通便的功效，还可以加制首乌，白芍，泽泻这个大爷不太适合，而且通便力量也比较弱，适合有湿滞的体质，可以用枳术丸，白术，枳实，生白术60以上健脾也刺激肠道蠕动，加入枳实补而不滞，枳实也是通便作用比较迅速的一味药，枳实通阳明，白术补太阴，脾胃都考虑到了。大爷腰腿软牛膝可以保留着，强腰补肝肾，也引药力下行。”
“嗯嗯，师兄，随症加减。”谢灵贞赞同道，
“肉苁蓉20川牛膝30怀牛膝30升麻10白芍30生白术60
枳实30制何首乌20当归30大黄10
大爷，先开7副，下周再来复诊吧，”
“好的，谢谢您，”大爷客气的说。
“急着治其标，等大便痛快了再把大黄去掉。”叶倾天解释道，
“师兄，如果他有湿的话是要加泽泻吗？”谢灵贞好奇的问，
“这个问题有点挠头，这么讲吧，三承气汤证是火秘，痞实燥满坚，痰秘，痰湿秘结，大便臭秽，黏腻，可以用小陷胸汤加减，黄连，半夏，瓜蒌，瓜蒌或瓜蒌仁，通下来大便像鼻涕似的，《温病条辨》里面加枳实，叫小陷胸加枳实汤，还有专门针对下焦痰湿郁结的宣清导浊汤。还有血瘀导致的便秘，比如桃核承气汤证，这些都是实证的便秘，现在多见的是湿热秘结。
还有虚症的便秘，气虚气滞导致的大肠推动无力，四逆散证，还有后世加减变化的四磨汤，五磨汤，六磨汤都可以治疗这类便秘。脾虚湿滞的桂枝加芍药汤，桂枝加大黄汤，脾虚夹有水饮的五苓散证，大便先干后溏，好几天不大便也不会难受。还有大气下陷导致下焦气机阻滞的补中益气汤证，升清降浊就可以了。血虚的当归芍药散证，阴虚的增液承气汤证，阳虚的大黄附子汤证，温脾汤证。”叶倾天诲人不倦。
“哎，光个便秘都这么复杂吗？”谢灵贞有些气馁，
“是啊，慢慢来吧，谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之。”叶倾天笑道。
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